ទម្រង់នៃការស្នើរសុំការគាំទ្រ

ប្រសិនបើអ្នកមានបញ្ហាក្នុងការបំពេញទម្រង់នេះតាមអនឡាញ , អ្នកអាចទាញយកទម្រង់នេះបានដោយ :ចុចនៅទីនេះ

អ្នកអាចសរសេរជាភាសាខ្មែរ ឬភាសាអង់គ្លេស។ យើងនឹងព្យាយាមអោយអស់ពីលទ្ធភាពក្នុងការឆ្លើយតបក្នុងរយះពេល២ថ្ងៃ។

អំពីអ្នកដែលចង់ស្នើរសុំ:

ឈ្មោះអ្នកដែលសុំជំនួយ(ឈ្មោះផ្លូវការ)

យេនឌ័រ/និន្នាការភេទនៃអ្នកដែលសុំជំនួយ

លេខទូរសព្ទ័អ្នកដែលសុំជំនួយ

អាស្រ័យដ្ឋានអ្នកដែលសុំជំនួយ

មុខរបរបច្ចុប្បន្នរបស់អ្នកដែលសុំជំនួយ

ស្ថានភាពសុខភាព និងការរស់នៅ

តើអ្នកសុំជំនួយបានរៀនដល់កំរិតណា?

ស្ថានភាពរស់នៅ(កន្លែងដែលអ្នករស់នៅ ឬគ្មានផ្ទះ?)

តើអ្នកមានបញ្ហាបន្ទាន់អ្វីខ្លះ?

ស្ថានភាពសុខភាពនៃដៃគូ ឬគ្រួសារ

សូមផ្ញើរការតេសពីលទ្ធផលនៃមេរោគដស៏/ ថ្នាំពន្យាជីវិត*

សូមផ្ញើរអត្តសញ្ញាណបត្រ័ជារូបថតរបស់អ្នកសុំជំនួយ*

អំពីជំនួយ

តើហេតុអ្វីបានជាអ្នកគិតថា យើងគួរតែជួយអ្នក?

តើអ្នកត្រូវការជំនួយបែបណា?

តើអ្នកត្រូវការថវិការចំនួនប៉ុន្មានពីជំនួយនេះ?

តើអាចទំនាក់ទំនងទៅអ្នកតាមរបៀបណា?

ឈ្មោះ (ឈ្មោះអ្នកសគ្រ័ចិត្ត)

សារអេឡិចត្រូនិច និងលេខទូរសព្ទ័(តំរូវការ)

តើអ្នកមានអ្វីចង់ប្រាប់យើងទៀតទេ?

*សូមផ្ញើរឯកសារដែលបញ្ចាក់ពីអត្តសញ្ញាបត្រ័ និងក្រដាសមេរោគអេដស៏(សម្រាប់តែឯកសារប៉ុណ្ណោះ)

សូមបញ្ជូនទម្រង់នេះទៅកាន់ ឥន្ធនូ ហើយភ្ជាប់រូបថតជាមួយផង៖
១ សៀវភៅពិនិត្យមេរោគអេដ៏ និង/ឬ ថ្នាំពន្យាជីវិត
២ អត្តសញ្ញាណបត្រ័ នៃអ្នកដែលត្រូវការជំនួយ